姓    名

性别

身份证号

毕业院校

所学专业

学    历

从事安全

工作时间

    年   月

健康状况

工作单位

职务/职称

通讯地址

邮政编码

手机电话

初次取证时间

证书编号

第几次换证

学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）

本人填写的个人信息和提供的资料内容真实。

                                              申请人签名（手印）：

                                                       年   月   日

经审查，该同志符合换发特种作业操作资格证条件。

培训机构负责人签名：

培训机构（公章）

                年    月    日

经审查，符合条件，同意参加培训。

审核人签名：

设区市安监局培训考核部门（公章）

年    月    日